異物検査申込フォームApplication form

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    ご依頼主様の会社名

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    異物検査内容

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    報告書の内容

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    検査品の送付・回収

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  • お申し込みが完了するまで、他のタブでお申し込みの操作を行わないでください。
    （入力内容がお申し込みに反映されなくなる可能性があります）

・御社名欄にご記入いただいた社名、部署名が報告書、請求書に記載されます。

基本情報

御社名
御社名（ふりがな）
部署1
部署2

今回ご依頼のご担当者様

名前
名前（ふりがな）
メールアドレス
お申込み区分

新規お取引の方

郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
-
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FAX番号
-
-

※FAXのないお客様は00-0000-0000とご記入ください。

事業内容
営業時間
休業日

検査担当者様情報

名前
名前（ふりがな）
所属
役職・肩書
直通電話
携帯番号

お取引先金融機関

主要金融機関
支店名
口座名義
※新規お取引の際には必ず口座情報が
必要となります。
未記入の場合は担当者より後ほど
ご連絡をさせていただきます。

決済条件（お支払条件）

  • お支払サイト

    請求書締め日より30日以内（30日サイト）
    月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、
    到着後月末までにお振込み下さい
    （例：利用料金請求締日：5月末
    → 請求書到着日：6月初旬
    → お支払期限：6月末 ）

  • お支払方法

    銀行振込み （振込手数料はお客様負担でお願いいたします）
    ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、
    口座番号2801204
    ・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、
    口座番号1334478
    ・さがみ信用金庫、緑町支店、普通貯金、
    口座番号0156181

異物検査内容
検体名
＊異物があった食品名

に混入していた異物

異物の混入部分
対照サンプル

混入したと思われる異物に心当たりがある場合は記入をお願い致します。

送付が可能な場合は異物と一緒にお送りください。※異物との区別のため「対照サンプル」とご明記ください。

２次検査のご要望
異物検査説明

１次検査の結果から、さらに詳しい検査
(２次検査)をご希望されますか？

※２次検査の詳細については１次検査後に
ご連絡を差し上げます。

報告書

報告書速報の連絡(無料) ※原本は郵送

※今回お申込のメールアドレスへ送信します。
※ご登録のFAX番号へ速報を送ります。
検体返却のご要望
※検査終了後に弊社で2週間保管した後、廃棄させていただきます。
※宅配便（着払い）でご返送致します。
検査品の送付・回収

送付方法(送料無料)
※検査料金2,500円以上

  • ※ヤマト運輸・佐川急便着払い利用
  • ※弊社にて宅配便(ヤマト運輸)手配
発着予定日
発送日
到着予定

※カレンダーと輸送日数を参考にして送ってください。（検査料金2500円以上送料無料）

輸送日数　
集荷番号検索

検査品送付先

〒250-0001
神奈川県小田原市扇町3-26-15

食品微生物センター　いぶつ行

TEL:0465-30-1730

回収場所
会社名
部署名
郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
FAX番号
担当者様名
ふりがな

回収希望日時

回収希望日時

※営業日の19時以降のお申込みに関しては
翌営業日の受付となります。

到着希望日

※輸送日数を参考にして
選択してください

輸送日数
輸送日数検索
※着地に250-0001とご入力ください
輸送温度

お申し込み時の注意点

  • 異物はセロテープ等で張り付けないようにお願いします。（判定が困難になる場合がございます）
  • 対照サンプルがある場合は異物と比較して検査を行いますので、異物と混同しないよう別の袋に入れて「対照サンプル」とご記入の上、異物と同梱して送付をお願いいたします。
  • 異物部分が食品部分と分けることができない場合は異物部分を確認しやすいように印等をつけてください。
備考欄

※ご紹介によりお申込みいただきましたお客様は、ご紹介者様をご記入ください。お礼のご連絡をさせていただきます。

※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

異物検査 お客様注意事項
お申込みの前に必ずご一読ください
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