食品細菌検査申込フォームApplication form

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    食品細菌検査内容

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    お見積り金額と検体数の確認

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    検査品の送付・回収

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・御社名欄にご記入いただいた社名、部署名が報告書、請求書に記載されます。

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基本情報

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御社名（ふりがな）
部署1
部署2

今回ご依頼のご担当者様

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お申込み区分

新規お取引の方

郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
-
-
FAX番号
-
-

※FAXのないお客様は00-0000-0000とご記入ください。

事業内容
営業時間
休業日

検査担当者様情報

名前
名前（ふりがな）
所属
役職・肩書
直通電話
携帯番号

お取引先金融機関

主要金融機関
支店名
口座名義
※新規お取引の際には必ず口座情報が
必要となります。
未記入の場合は担当者より後ほど
ご連絡をさせていただきます。

決済条件（お支払条件）

  • お支払サイト

    請求書締め日より30日以内（30日サイト）
    月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、
    到着後月末までにお振込み下さい
    （例：利用料金請求締日：5月末
    → 請求書到着日：6月初旬
    → お支払期限：6月末 ）

  • お支払方法

    銀行振込み （振込手数料はお客様負担でお願いいたします）
    ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、
    口座番号2801204
    ・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、
    口座番号1334478
    ・さがみ信用金庫、緑町支店、普通貯金、
    口座番号0156181

食品細菌検査内容
検体名1
セットメニュー
単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体名2
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体名3
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体名4
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体名5
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）

さらに検体を追加する

検体6
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体7
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体8
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体9
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）
検体10
セットメニュー

上と同じ項目を選択

単体内容（セットメニュー以外で追加される項目を選択）

※11検体以上お申し込みの場合、一度送信していただき、複数回のお申し込みをお願いします。

お見積り合計金額

お見積金額は消費税抜きの金額になります。

6,650円

検体数

10検体以上を同時にご依頼の場合割引

10

検体
検査理由（アドバイス実施時に
使用いたします）
報告書

報告書速報の連絡(無料) ※原本は郵送

  • 速報FAX

    ※ご登録のFAX番号へ速報を送ります

  • 速報メール

    ※今回お申込のメールアドレスへ送信します

報告書の発行形式

※検体ごと、報告書１枚に１検体を記載
※すべての結果を１枚の報告書に記載
検査品の送付・回収

送付方法(送料無料)
※検査料金2,500円以上

  • ※ヤマト運輸・佐川急便着払い利用
  • ※弊社にて宅配便(ヤマト運輸)手配
発着予定日
発送日
到着予定

※カレンダーと輸送日数を参考にして送ってください。（検査料金2500円以上送料無料）

輸送日数　
集荷番号検索

検査品送付先

〒250-0001
神奈川県小田原市扇町3-26-15

食品微生物センター　きんけん行

TEL:0465-30-1730

回収場所
会社名
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郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
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FAX番号
担当者様名
ふりがな

回収希望日時

回収希望日時

※営業日の19時以降のお申込みに関しては
翌営業日の受付となります。

到着希望日

※輸送日数を参考にして
選択してください

輸送日数
輸送日数検索
※着地に250-0001とご入力ください
輸送温度

お申し込み時の注意点

  • 1回の検査に必要な検体量は100gです。
    （乾燥食品、高級品はご相談ください。）
  • 検体に合ったサイズの箱での送付にご協力ください。
備考欄

※ご紹介によりお申込みいただきましたお客様は、ご紹介者様をご記入ください。お礼のご連絡をさせていただきます。

※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

食品検査 お客様注意事項
お申込みの前に必ずご一読ください
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お見積り合計金額
6,650円